矯正無料メール相談

　お名前、メールアドレスなどのご記入のない場合は
　お返事を差し上げられない場合がございますので、その際はご了承ください。

---

矯正治療や歯並びの相談をメールにて承ります。

Ｑ 1	患者様　お名前　　御年齢
Ｑ 2	性別	女性 男性
Ｑ 3	返信用メールアドレス （間違えがないか再度ご確認お願いします）
Ｑ 4	歯並びの気になる場所	上の前歯 下の前歯 上顎の八重歯 上顎の隙っ歯 奥歯の咬み合わせ 反対咬合（下の歯が上の歯より前にある状態） 開咬(奥歯で咬んだ状態で上下の前歯が咬まない) 以前矯正した後戻り
Ｑ 5	いつ頃から歯並びが気になりましたか？	最近（３か月以内） 一年以内 ３年以内
Ｑ 6	いつまでにきれいな歯並びになりたいですか？	結婚式や卒業式、入社式などのイベントまでに 海外などに転勤や転校までに 撮影や仕事などのスケジュールまでに 出来るだけ早くきれいになりたい
Ｑ 7	どの矯正治療を御希望されますか？	マウスピース矯正 裏側からの見えない矯正 表側からの白い装置の矯正
Ｑ 8	その他に御要望などが ございましたらご記入ください。

記入欄の不備がある場合は返信メールを送れませんのでご注意ください。
「送信」ボタンを押して回答を送信してください。

---